21世紀經濟報道記者 武瑛港 北京報道 2023年6月14日，上午10:45，中國醫學科學院腫瘤醫院住院部3層21號手術室，劉紹嚴主任站在手術臺前，在患者兩鎖骨中間上方3厘米左右，用手術刀沿著黑色標記，在頸部劃出一道20多厘米長的弧形切口——這位甲狀腺癌患者的腫瘤最大徑有14厘米，“就像脖子上長了一個小腦袋”。

患者趙康（化名），1993年發現癥狀，腫瘤生長至今30年，曾輾轉貴州、湖南等多地三甲醫院治療，醫生都不敢輕易手術，因為腫瘤實在太大。

(資料圖片)

趙康和女兒只好到北京試一試，正好偶遇百位頂級權威專家義診活動，中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科主任醫師劉紹嚴即為義診專家之一。“劉主任告訴我們必須要手術，因為腫瘤已經把喉管推偏，下一步就是影響說話和吃飯。”趙康女兒說。

6月12日住院，6月14日上午，趙康躺在手術臺上，接受手術。

劉紹嚴完成皮膚切口后，看到淺表的頸闊肌，普通手術刀切換為電刀，要知道，在手術過程中會有無數毛細血管阻攔，每一刀都可能出血，而電刀刀頭本身是陽極板，外露部分約0.3厘米寬、1.5厘米長，患者身上貼著陰極板，刀頭高頻高壓電流直接切開組織，產生的熱能同時止血。

用電刀切開頸闊肌后，劉紹嚴沿著肌肉內側，從下向上分離，讓手術視野從線狀變為橄欖球狀，助手再用三個金屬拉鉤拉扯著切口邊緣，術野被穩定地撐大，變成六邊形，至此完成“術野顯露”，一場平靜有序的“戰斗”正式開始。

正在手術中的劉紹嚴 圖片來源：受訪者供圖

變異的血管

術野顯露之后，要保護好腫瘤周圍的重要血管，但醫生并不知道靜脈、動脈具體位置，這時就要基于對頸部解剖結構的了解，一層一層、一點一點切開組織，去顯露、去尋找，當眼前突然出現一片青黑色，就是找到了頸內靜脈，當看到突、突、突的跳動，就是找到了頸內動脈。

保護血管非常關鍵，頸部有三根大血管進出大腦，不論哪根受損都是“要命”的問題，部分患者的血管和腫瘤有粘連，往往需要將整條血管完整解剖，這樣醫生在術中可以看到血管的前后、左右和上下，手術時就會主動遠離，不會觸碰，才能真正保護好。

但是趙康很幸運，腫瘤巨大，卻并未粘連頸內靜脈，這時只用把血管內側保護好即可，并不需要完整且全程的顯露。

頸內靜脈和頸內動脈的處理還算容易，然而一旦觸及趙康巨大的腫瘤，手術難度和危險度立馬上升。

在腫瘤影響下，趙康甲狀腺周圍的血管都不在常規解剖位置，有的偏高、有的靠側，而且都異常豐富和粗壯，普通人的甲狀腺上動脈直徑一般小于3mm，但趙康這一動脈竟比普通人粗數倍，而且周圍的血管都像蚯蚓一樣彎彎曲曲，普通人牙簽般細的血管，到趙康這里變得比筷子都粗。

還有幾十根血管一頭扎進腫瘤，提供滋養，其中接近十根如小拇指一般粗，這些血管全都需要先解剖、再結扎，所以手術中如果哪怕一個微小的細節沒有處理好，出血量都會很大。因此，術前劉紹嚴提前準備了600cc血漿，好在整場手術下來沒出多少血。

外科醫生非常不愿遇到出血，哪怕筆尖粗的血管冒血，數秒內，干干凈凈的術野就會被血液覆蓋，一片模糊，手術難度陡增。

這時術前評估的重要性就顯現了出來。

30年前缺少先進的影像檢查等設備，外科醫生只能“打開再看”，隨機應變。而現在，術前劉紹嚴會根據患者的增強核磁、增強CT、食道鏡、氣管鏡等多項檢查結果進行分析，提前了解血管位置和走向、是否有變異，以及變異后的血管交通支位置，進而完善手術思路，梳理每一步應該做什么，推演大概在哪個地方會遇到什么結構、出現什么狀況，以設計好相應處理方案。

其實術中很多情況都在劉紹嚴意料之中，并已做好準備。真正優秀的外科醫生，都會避免在術中出現“激烈的搏斗”，而是要在術前下足功夫，不打“遭遇戰”，正如“善戰者無赫赫之功，善醫者無煌煌之名”。

在充分術前評估的基礎上，開始結扎。

劉紹嚴先用長約250px、頭部細小精巧的蚊式鉗，分離血管周圍組織，對血管進行一定程度的裸露，使其獨立且清晰地呈現在視野中——劉紹嚴不希望其他連在一起的組織也被結扎。

劉紹嚴再用蚊式鉗夾住靜脈血管，這時助手用鑷子狀的能量器械雙極電凝，在血管的近心端輕輕一夾，高頻電流在兩個細小的鑷尖之間傳導，嘶——隨著一陣白煙，血管受到電流的熱效應斷開，同時完成止血。

隨著雙極電凝和電刀的應用，手術中很多血管可以直接止血，不用結扎，而之前手術中幾乎所有血管都需要結扎，有時一臺手術可能要打結上千個。

雙極電凝對靜脈血管近心端完成止血后，遠心端則需要用直徑不到1mm、比縫衣線稍粗的黑色絲線結扎。

劉紹嚴用鑷子夾著一端，繞過血管，雙手十指迅速交叉再分開，一拉，勒緊，打成一個結，如此重復三次，形成死扣，完成結扎。有的一次結扎一根，有的血管之間存在交通，就一次性結扎范圍內的數根血管，經年累月后，血管斷端機化，形成瘢痕纖維增生，不再出血。

血管結扎、絲線打結，這是外科手術的基本操作，但剛上手術臺的醫生，打結可能會脫落，或者勒得不夠緊繼續出血，還可能太用力把血管撕破，要做到迅速利落、力道恰到好處，需要經年累月的練習。

“手術中，每個稍微粗一點的血管都需要打結和結扎，這么多年來，劉主任打了100萬個結都有可能。”同科室的年輕醫生說道。

尋找喉返神經

這場手術的目標是切掉趙康頸部的甲狀腺腫瘤，但真正的難點在于如何保護好腫瘤周圍的血管、神經和甲狀腺旁腺等正常組織。

保護完頸內靜脈和頸內動脈，結扎完滋養腫瘤的血管，劉紹嚴開始尋找喉返神經。

喉返神經緊鄰甲狀腺，與正常講話密切相關，手術中稍有不慎就會造成損傷，對人體的影響也當即立現——術后醒來，患者可能嗓子沙啞、講話高音上不去，甚至說不出話。因此手術時必須完整解剖喉返神經，分離并保護好。

手術前，趙康和家人已經做好了保不住喉返神經的最壞打算，但趙康術后醒來的第一反應——“我還能正常說話！”

普通病人的甲狀腺可能最大3-100px，但趙康的甲狀腺巨大無比，會壓著視野讓劉紹嚴無法看清，操作空間也極小。

尋找喉返神經時需要六只手，一位助手拿著拉鉤維持術野，另一位助手拿著雙極電凝，隨時準備分離組織，劉紹嚴則左手捏長鑷子，右手握著細小的蚊式鉗。

劉紹嚴先用鑷子拎起來一小片組織，將蚊式鉗伸入下方，蚊式鉗頭部張開、閉合、張開、閉合、再張開，這片厚度不到半毫米的組織就被分離開，確定不是喉返神經，助手就拿起雙極電凝，在張開的蚊式鉗之間輕輕一夾，離斷組織，如果遇到細小的血管，就直接用雙極電凝切開并止血。

就這樣逐步下探，一層一層分離，每一層都薄如蟬翼，因為喉返神經平均直徑僅2mm左右，纖細而脆弱，若一次分離太多組織，神經可能包裹在組織中，被傷害。

劉紹嚴放下鑷子，換成紗布，輕輕按壓，清潔術野，以便看清，再用蚊式鉗提起另一片組織，一小段白色條狀物隱隱約約地出現在視野中，好像是喉返神經，蚊式鉗分離周圍的組織，伸進去張開、閉合、張開、閉合，“答案”逐漸清晰——是的，終于找到了喉返神經。

若非專業外科醫生指著喉返神經，普通人幾乎無法分清和周圍組織的區別。

發現后還要做到完整解剖，劉紹嚴沿著神經繼續慢慢分離，喉返神經剛剛還埋在纖維脂肪組織中，不一會，一整條已經白白亮亮、清晰可見。

每個人喉返神經的具體位置、形態、粗細和出血情況都不一樣，術前影像檢查也無法看到，因此，能否快速找到而且不傷害喉返神經，非常考驗術者能力。喉返神經可能會出現在氣管、食管和甲狀腺背側中間的部位，年輕的醫生知道大概方位，但劉紹嚴經驗豐富，幾鉗子就能找到，并迅速辨認。

趙康是幸運的，不用在瘢痕里尋找喉返神經。腫瘤生長至今30年，這是首次手術，組織解剖層次很清晰，且層與層之間有間隙，醫生沿著間隙分離即可，若是經歷過多次手術或放療的病人，就要在瘢痕里尋找喉返神經——完全是一團白色組織，幾乎沒有層次和界限可言。

首次手術的病人像一本正常的“書”，只要一頁頁翻開，找到對應頁碼即可，經歷過多次手術和放療的病人，像一本每頁都被膠水粘起來的書，醫生要在這樣的書里找到某一頁。

趙康是幸運的，腫瘤巨大，卻沒有侵犯喉返神經，否則手術難度將提高一個檔次。若喉返神經鉆進腫瘤，被硬質的團塊組織360°環繞，那么醫生將連喉返神經大概的方位也不知道，更難判斷喉返神經向上或向下延伸的具體路徑，還會隨時面臨出血，影響術野。

腫瘤巨大，卻沒有侵犯到任何一個甲狀旁腺（下稱旁腺），這是很少見的。

保護甲狀旁腺

一般情況下，甲狀腺上下各有兩個旁腺，主要掌管人體鈣吸收，若有損傷，術后病人會鈣吸收困難，很快出現手腳麻、抽筋等癥狀，嚴重甚至會出現憋氣。

一位優秀的外科醫生，要在手術臺中快速且精準地識別并保護旁腺，然而旁腺只有黃豆粒大小，人與人之間的旁腺數量和位置各不相同，而且旁腺和周圍的脂肪、淋巴結等組織只有微小的色差和細微的觸感差異。

普通甲狀腺癌患者手術時，醫生會注射納米碳，納米碳順著淋巴系統將原本紅紅的甲狀腺染黑，而旁腺不在淋巴循環內，不會被染黑，進而增強色差，幫助識別。但是趙康的腫瘤實在太大，納米碳無法很好地彌散，因此并未注射。

劉紹嚴只能靠微小的組織色差和觸感差異進行識別。

尋找甲狀旁腺和尋找喉返神經操作類似，同樣是三個人、六只手，劉紹嚴一手鑷子、一手蚊式鉗，分離組織，助手用雙極電凝離斷。

外科醫生保護過數不清的旁腺后，對其位置會有靈敏的 “嗅覺”——在巨大腫瘤的擠壓下，視野極其狹小，但劉紹嚴還是一眼就認出了甲狀旁腺，問及如何做到，劉紹嚴說：“靠經驗。”

保護好旁腺本身后，還要保護血供，以保留完整功能，血液必須能流進流出，分泌的激素才能被運輸至全身。

對旁腺血供的保護，其實早已在進行，旁腺常由下動脈或上動脈的分支供血，此前劉紹嚴處理血管時均盡量緊貼甲狀腺，就是為了保護頸部動脈的分支，保護旁腺血供。

手握刀片，直面腫瘤

現在，腫瘤周圍的所有血管都已被結扎，所有結締組織都被打開，所有需要被保護的結構也都被完整解剖，終于要開始面對腫瘤。

但是劉紹嚴在手術中卻不能直接見到腫瘤。

趙康是實體腫瘤，但內部可能是稀碎、爛魚肉一樣的組織，也可能是石塊一樣硬邦邦的組織，只要直接見到了腫瘤，就難免會灑出一部分，被種植到所觸及的地方。所以需要把腫瘤連著的甲狀腺和脂肪等組織一并切下。

趙康的腫瘤和周圍組織十分密切，這時，最傳統也最有效的手術器械上場——刀片。

雙極電凝不屬于銳性分離，而且會釋放熱能，當組織之間過于緊密，一旦觸及喉管、氣管或粗大的靜脈血管等人體重要結構，很可能會造成熱損傷，導致失去正常功能。

相比之下，刀片是銳性分離，完全在術者的視野和掌控之下，其實簡單的刀片才是最好用的手術分離手段。

劉紹嚴手握刀柄，刀片頭部長兩三厘米、銀光閃閃，這一手術器械結構極其簡單，但在劉紹嚴手中便有了靈魂，一下、兩下、三下……刀片切下去的觸感隨時通過金屬刀柄傳導給劉紹嚴，每一刀都有目的、每一刀都有控制，劉紹嚴盯著每一刀暴露的新切口，隨時掌握組織結構情況。

就這樣一刀一刀、一步一步，完成精密的分離，每一刀都看似簡單，但每一刀都需要經年累月的練習。劉紹嚴從首次拿起手術刀至今，已36年有余。

趙康巨大的腫瘤終于被成功分離。

接著完成淋巴結清掃，手術進入尾聲。劉紹嚴反復清洗手術區域，沖洗掉殘余的組織碎片和可能殘留的腫瘤細胞。檢查是否有出血點，進行止血。

進入最后的環節——縫合。手術開始是一層層打開，現在也要一層層用可吸收縫線縫合，患者切口痊愈時，縫線也被吸收。到最外層皮膚，劉紹嚴按照整形美容的手法，沿著頸紋縫合，把趙康的瘢痕降到最低。

完成一場手術，意味著要做好無數細節，每個細節都很關鍵，每個細節都要經過數不清的手術，術后還要不斷復盤，反思哪些步驟仍能改進和提高。

12:53，手術結束，歷時128分鐘。像這樣的手術，劉紹嚴一年最多要做900多臺。

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